Σκοπός του παρόντος άρθρου είναι να αποτελέσει έναν πρακτικό οδηγό για επαγγελματίες και γονείς που εφαρμόζουν συμπεριφορικές παρεμβάσεις για την αντιμετώπιση των διαταραχών σίτισης σε παιδιά.
Τα προβλήματα σίτισης εμφανίζονται πιο συχνά σε παιδιά με αναπτυξιακές διαταραχές (33-88%), χωρίς αυτό να αποκλείει και τα τυπικά αναπτυσσόμενα παιδιά, τα οποία επίσης συχνά παρουσιάζουν διαταραχές σίτισης σε ποσοστό από 2% έως και 35% ανάλογα με τη σοβαρότητα των διαταραχών υπό μελέτη. Τα προβλήματα σίτισης διακρίνονται σε δύο βασικές κατηγορίες: την επιλεκτική προτίμηση συγκεκριμένων ομάδων τροφών, φαγητών ή γεύσεων και την πρόσληψη ανεπαρκούς ποσότητας φαγητού.
Η ακούσια ενίσχυση ακατάλληλων διατροφικών συμπεριφορών πολύ συχνά συμβάλλει στην έναρξη και διατήρηση των προβλημάτων σίτισης. Πιο αναλυτικά, όταν μια ανεπιθύμητη συμπεριφορά του παιδιού (π.χ., κλάμα) έχει ως αποτέλεσμα τον τερματισμό του γεύματος (π.χ., οι γονείς αποσύρουν τα λαχανικά από το τραπέζι), την εμφάνιση κάποιου επιθυμητού γεύματος (π.χ., εμφανίζονται τηγανιτά αυγά) ή την εμφάνιση κάποιου άλλου ευχάριστου γεγονότος (π.χ., βάζουμε κινούμενα σχέδια για να φάει το παιδί, ο γονέας δείνει προσοχή στο παιδί που κλαίει), τότε αυτή η ανεπιθύμητη συμπεριφορά θα τείνει να εμφανίζεται όλο και συχνότερα στο μέλλον.
Οι συμπεριφορικές παρεμβάσεις που έχουν χρησιμοποιηθεί επιτυχώς για την αντιμετώπιση των διαταραχών σίτισης περιλαμβάνουν έναν συνδυασμό στρατηγικών θετικής ενίσχυσης και εξάλειψης συμπεριφορών αποφυγής. Πιο συγκεκριμένα, περιλαμβάνουν την παροχή πρόσβασης σε αγαπημένα ερεθίσματα (π.χ., παιχνίδια) όταν το παιδί δείχνει επιθυμητές συμπεριφορές σίτισης και την μη αποδοχή ανεπιθύμητων συμπεριφορών (π.χ., κλάμα) ώς μέσο για την αποφυγή της σίτισης (το παιδί δηλαδή δεν καταφέρνει να αποφύγει το φαγητό μέσω της ανεπιθύμητης συμπεριφοράς).
Παρά την αποδεδειγμένη αποτελεσματικότητά της, η μέθοδος εξάλειψης των ανεπιθύμητων συμπεριφορών προκαλεί μια σειρά δυσάρεστων «παρενεργειών», όπως η αρχική αύξηση των ανεπιθύμητων συμπεριφορών και η παρουσία επιθετικότητα ή έντονων συναισθηματικών αντιδράσεως. Επίσης, μπορεί να είναι δύσκολα εφαρμόσιμη με μεγαλύτερα ή δυνατότερα παιδιά. Μπορεί ακόμα να καταστήσει τα γεύματα δυσάρεστα τόσο για τα παιδιά όσο και για τους ίδιους τους γονείς. Γι’αυτούς τους λόγους, τα προγράμματα εξάλειψης ίσως δεν αποτελούν την ιδανική επιλογή. Μάλιστα, πρόσφατες μελέτες δείχνουν πως τα προγράμματα τροποποίησης συμπεριφοράς μπορεί να είναι αποτελεσματικά και χωρίς τη χρήση στρατηγικών εξάλειψης ανεπιθύμητων συμπεριφορών και ότι η μη χρήση εξάλειψης διευκολύνει τους γονείς στο να τα εφαρμόσουν. Οι δύο βασικές αποτελεσματικές στρατηγικές που έχουν χρησιμοποιηθεί αντί της εξάλειψης βασίζονται στην ενίσχυση και την τροποποίηση πρότερων γεγονότων.
Οι στρατηγικές ενίσχυσης περιλαμβάνουν την παροχή πρόσβασης σε προτιμώμενα ερεθίσματα ως αποτέλεσμα εκδήλωσης επιθυμητών συμπεριφορών (π.χ., η πρόσβαση σε ένα αγαπημένο παιχνίδι αφού το παιδί καταπιεί το φαγητό ή η προβολή αγαπημένων βίντεο κατά τη διάρκεια του γεύματος). Οι προτιμώμενες τροφές χρησιμοποιούνται πάντα ως θετικοί ενισχυτές, αποκλειστικά ή σε συνδυασμό με κοινωνική ενίσχυση (έπαινο). Ταυτόχρονα, είναι σημαντικό να αγνοούμε τις προβληματικές συμπεριφορές έτσι ώστε να επιτύχουμε θετικά θεραπευτικά αποτελέσματα με τα παιδιά στα οποία η προβληματική συμπεριφορά συντηρείται από την προσέλκυση προσοχής.
Οι διαδικασίες που βασίζονται στην τροποποίηση πρότερων γεγονότων περιλαμβάνουν την ταυτόχρονη παρουσίαση επιθυμητών και μη επιθυμητών τροφών, είτε τοποθετώντας τες μαζί σε ένα κουτάλι, είτε αναμειγνύοντάς τες ή ακόμα και βάζοντας την μία μέσα στην άλλη ή καλύπτοντας την μία με την άλλη. Η συσχέτιση των δύο γευστικών ερεθισμάτων (π.χ., μη επιθυμητά λαχανικά με επιθυμητές τηγανιτές πατάτες) μπορεί να αυξήσει την ενισχυτική δύναμη του δεύτερου. Παρ’ όλα αυτά, η συσχέτιση αυτή μπορεί να λειτουργήσει και αντίστροφα, ειδικά σε παιδιά με πολύ περιορισμένο ρεπερτόριο τροφών, με αποτέλεσμα να μειωθεί περισσότερο η γκάμα επιθυμητών τροφών (π.χ., να σταματήσει το παιδί να τρώει και τις τηγανιτές πατάτες ως αποτέλεσμα της συσχέτισής τους με τα ανεπιθύμητα λαχανικά). Ο κίνδυνος αυτός μπορεί να αποφευχθεί με τη βαθμιαία αύξηση του μη επιθυμητού φαγητού (π.χ., παρουσιάζοντας αρχικά ελάχιστα λαχανικά και αυξάνοντας σταδιακά την ποσότητα αυτών). Όσον αναφορά στη διαθεσιμότητα των επιθυμητών τροφών, προτείνεται η προσωρινή στέρησής τους εκτός του πλαισίου παρέμβασης, έτσι ώστε η ύπαρξη ισχυρών παρωθητικών διαδικασιών να αυξήσει την ενισχυτική δύναμη των εν λόγω τροφών. Με απλά λόγια, εάν η επιθυμητή τροφή είναι οι τηγανιτές πατάτες, προτείνεται το παιδί να έχει πρόσβαση σε αυτές μόνο την ώρα του φαγητού και με τον τρόπο που ορίζει η παρέμβαση που έχει σχεδιαστεί για τις διαταραχές σίτισης, έτσι ώστε να έχει ισχυρό κίνητρο να τις αποκτήσει. Έχει φανεί ότι η ταυτόχρονη παρουσίαση τροφών λειτουργεί αποτελεσματικά κυρίως με στερεά φαγητά ενώ η ανάμειξη και η βαθμιαία εξαφάνιση κυρίως με υγρά. Τέλος, μία ακόμη μέθοδος για την εισαγωγή νέων τροφών στο ρεπερτόριο του παιδιού είναι η παροχή λεκτικών κανόνων που είναι πολύ πιθανό το παιδί να ακολουθήσει σε συνδυασμό με κανόνες που είναι λιγότερο πιθανό να ακολουθήσει, με στόχο να αυξηθεί η πιθανότητα να ακολουθήσει τους τελευταίους.
Σε κάθε περίπτωση, στην επιλογή της εκάστοτε στρατηγικής πρέπει να λαμβάνεται υπόψη το ατομικό ιστορικό του κάθε παιδιού, οι διατροφικές του ανάγκες για τη διατήρηση μιας υγειούς ανάπτυξης αλλά και οι ανάγκες της οικογένειάς του. Σημαντικό είναι επίσης η παρέμβαση να εποπτεύεται από έναν αναλυτή συμπεριφοράς με εκτενή εμπειρία σε διαταραχές σίτισης.
Bachmeyer, M. H. (2009). Treatment of Selective and Inadequate Food Intake in Children: A Review and Practical Guide. Behavior Analysis in Practice, 2(1), 43–50. Περίληψη και μετάφραση άρθρου με την άδεια του εκδότη.
Περίληψη και Μετάφραση: Βασίλης Βλαχοδήμος & Έλενα Μαρινοπούλου
Επιμέλεια: Κατερίνα Δούναβη, PhD, BCBA-D